본인부담상한제는 1년 동안 낸 건강보험 본인일부부담금이 소득 구간별 상한액을 넘으면 넘은 금액을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 2026년 진료분 상한액은 소득 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지이고, 요양병원에 120일 넘게 입원하면 143만~1,096만원이 적용됩니다. 상한액은 다음 해 8월경 확정되며, 안내문을 받은 뒤 신청하거나 지급동의계좌를 등록해 두면 자동으로 받습니다.
이 글은 2026년 11월 6일 국민건강보험공단 '본인부담상한제'·'2026년도 본인부담상한액 안내', 보건복지부 2026년 8월 30일 보도자료, 국민건강보험법 제44조를 확인해 작성했습니다. 신청 전에 공식 안내를 다시 확인하세요.
본인부담상한제란
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜기 위해, 가입자와 피부양자가 연간(1월 1일~12월 31일) 요양기관에 낸 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다.
근거는 국민건강보험법 제44조 제2항이며, 상한액은 같은 법 시행령 제19조와 별표 3의 산정방법에 따라 정해집니다.
병원비 자체를 연말정산에서 공제받는 방법은 연말정산 의료비 세액공제 글에 따로 정리했습니다.
2026년 본인부담상한액: 90만원~843만원
상한액은 연평균 건강보험료 분위에 따라 7구간으로 나뉩니다. 2026년 진료분(2026.1.1~12.31 진료일 기준)은 1분위 90만원, 2~3분위 112만원, 4~5분위 173만원, 6~7분위 326만원, 8분위 446만원, 9분위 536만원, 10분위 843만원입니다.
공단 안내에 따르면 상한액은 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려해 결정됩니다. 2025년 상한액은 89만~826만원이었습니다.
건강보험료가 어떻게 계산되는지는 4대보험 계산 2026 글을 참고하세요.
요양병원 120일 초과 입원은 상한액이 다릅니다
요양병원에 120일을 넘게 입원한 경우 2026년 상한액은 1분위 143만원, 2~3분위 181만원, 4~5분위 245만원, 6~7분위 404만원, 8분위 580만원, 9분위 698만원, 10분위 1,096만원입니다.
사전급여를 받은 사람이 요양병원에 120일 넘게 입원하면 최고상한액이 1,096만원으로 바뀌어, 공단이 그 차액을 환수할 수 있다고 안내돼 있습니다.
계산에 들어가지 않는 비용
본인일부부담금에서 다음 항목은 빼고 계산합니다: 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분, 국가·지자체 의료비 지원금.
경증·비응급 환자가 응급실에서 진료받아 본인부담 90%가 적용된 진료와, 연간 외래 365회를 넘겨 90%가 적용된 진료도 제외됩니다.
그래서 진료비 영수증의 본인부담금과 공단이 산정한 금액은 다를 수 있다고 공단은 안내합니다.
사전급여와 사후환급, 무엇이 다른가요
사전급여: 같은 요양기관에서 1년 동안 낸 본인일부부담금이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘으면 환자는 843만원까지만 내고, 초과분은 병원이 공단에 청구해 받습니다. 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여에서 제외됐습니다.
사후환급: 여러 병·의원과 약국에서 낸 금액을 합쳐 개인별 상한액을 넘으면 그 초과액을 환자에게 직접 지급합니다. 기준보험료가 정해지기 전이라도 누적액이 최고상한액(2026년 1,096만원)을 넘은 것이 확인되면 매월 초과액을 계산해 지급합니다.
언제, 어떻게 돌려받나요
개인별 상한액은 직장보험료 정산(4월), 개인사업장 대표자 종합소득 반영(6월) 등을 거쳐 진료 다음 해 8월경 확정됩니다. 예를 들어 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내문이 발송됐습니다.
안내문(지급신청서 포함)을 받은 뒤 공단 누리집, 건강보험25시 앱, 고객센터 1577-1000(본인 명의 계좌), 지사 방문·팩스·우편으로 신청할 수 있습니다. 가족이나 제3자 계좌로 받을 때는 위임장·가족관계증명서 등 서류가 추가로 필요합니다.
지급동의계좌를 등록해 두면 다음부터는 신청 없이 그 계좌로 자동 지급됩니다. 초과금이 아직 없어도 미리 등록할 수 있습니다.
2026년 4월 7일 신설된 국민건강보험법 제44조 제3항에 따라, 보험료 등을 체납한 경우 체납액만큼 빼고 지급할 수 있습니다.
2025년 진료분 환급 규모
보건복지부는 2025년 진료분 상한액 초과금으로 226만 2,605명에게 3조 760억원을 지급한다고 2026년 8월 30일 발표했습니다. 1인당 평균 약 136만원입니다.
대상자 중 소득 하위 50% 이하가 89.1%, 65세 이상이 57.9%였고, 지급동의계좌를 신청한 131만 2,819명은 9월 2일부터 별도 신청 없이 자동 지급됐습니다.
2026년 본인부담상한액 표
| 건강보험료 분위 | 2025년 상한액 | 2026년 상한액 | 2026년 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 437만원 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 525만원 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 | 826만원 | 843만원 | 1,096만원 |
자주 묻는 질문
Q. 2026년에 낸 병원비는 언제 돌려받나요?
개인별 상한액이 진료 다음 해 8월경 확정된 뒤 지급됩니다. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내문이 발송됐습니다.
Q. 비급여 진료비도 합산되나요?
아닙니다. 비급여, 선별급여, 2~3인실 입원료, 임플란트 등은 계산에서 제외됩니다.
Q. 매년 신청해야 하나요?
지급동의계좌를 등록하면 이후 초과금이 생길 때 별도 신청 없이 자동 지급됩니다.
Q. 내 소득 분위는 어떻게 정해지나요?
직장가입자는 다음 해 연말정산으로 확정된 진료연도 평균 직장보험료, 지역가입자는 진료연도 세대 전체 지역보험료 평균금액을 기준으로 정합니다.
Q. 보험료를 체납했는데 받을 수 있나요?
지급은 되지만, 국민건강보험법 제44조 제3항에 따라 체납액만큼 공제하고 지급할 수 있습니다.
문의처
국민건강보험공단 고객센터 1577-1000, 가까운 공단 지사.